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SISTEMA SANITARIO NAZIONALE TRA (RELATIVAMENTE) POCA SPESA E RISULTATI CRITICABILI

I VARI ASPETTI DEL SSN, TRA COSTI E PERFORMANCE

 

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Una corretta analisi del Sistema Sanitario Nazionale deve prendere in esame alcuni aspetti imprescindibili, tra i quali la spesa è il principale.

Innanzitutto, il costo del Sistema nel suo insieme.

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I dati ISTAT relativi al 2014 indicano che l’assistenza sanitaria e sociale, con 147 miliardi, rappresenta il settimo settore dell’economia nazionale per prodotto lordo, il sesto se si aggiunge la produzione di farmaci (24 miliardi).

In Italia, nel 2015, il settore dell’assistenza sanitaria ha mobilitato complessivamente 149 miliardi di risorse in termini di spesa corrente. Di questi, 115 miliardi sono stati finanziati dal SSN, mentre i 34 miliardi di consumi sanitari privati sono stati prevalentemente coperti da esborsi diretti delle famiglie e, in misura minore, da spesa intermediata. Il comparto socioassistenziale vale altri 40-50 miliardi di spesa, a seconda di dove si collochi il confine con la previdenza.

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Nel 2016 la spesa sanitaria corrente è stata pari a 149.500 milioni di euro, con un’incidenza sul Pil dell’8,9%, ed è sostenuta per il 75% dal settore pubblico e per la restante parte dal settore privato.

La spesa sanitaria privata nel 2016 è pari a 37.318 milioni di euro, la sua incidenza rispetto al Pil è del 2,2%. Il 90,9 per cento della spesa sanitaria privata è sostenuta direttamente dalle famiglie.

Nel 2016, la spesa sanitaria pro capite è stata pari a 2.466 euro e ha registrato rispetto al 2012 un aumento medio annuo dello 0,7%.

Nel 2016 gli ospedali sono i principali erogatori di assistenza nel sistema sanitario italiano, con un’incidenza del 45,5% sul totale della spesa sanitaria corrente. Al secondo posto si collocano gli erogatori di servizi sanitari ambulatoriali che pesano per il 22,4%.

Nel nostro Paese, va subito detto, non si spende troppo. A seguito del costante definanziamento, cioè del contenimento della spesa pubblica, la spesa sanitaria in Italia continua inesorabilmente a perdere terreno. A partire dal 2013 i governi hanno programmato un contenimento della spesa per la sanità dal 7,1% del Pil al 6,4% previsto per il 2020 dall’ultimo Def (Documento di economia e finanza). Nel triennio 2018-2020, infatti, la spesa sanitaria è prevista crescere a un tasso medio annuo dell’1,3%; nel medesimo arco temporale il Pil nominale assunto dal quadro macroeconomico cresce in media del 2,9%.

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Infatti  i costi della Sanità si attesteranno nel 2017 a 114.138 milioni di euro, nel 2018 a 115.068 milioni di euro, nel 2019 a 116.105 milioni di euro e nel 2020 a 118.570 milioni di euro.

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Il progressivo definanziamento pubblico ha generato un aumento della spesa privata: secondo i dati riportati dalla Corte dei Conti la spesa per servizi sanitari e le spese per la salute sostenute dai cittadini nel 2015 hanno sfiorato € 35 miliardi, per una spesa privata pro-capite di circa € 574, con notevoli differenze sia tra le varie Regioni.

Nessuna sorpresa, quindi, se i cittadini che hanno rinviato o rinunciato alle cure per difficoltà economiche siano aumentati da 9 milioni nel 2012 a 11 nel 2016.

Le cifra riportate certificano che siamo sotto la media Ocse (2.469 dollari contro 2.820) e in Europa 14 Paesi investono più dell’Italia in sanità.

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La situazione peggiora ulteriormente prendendo in considerazione la spesa pro-capite totale, inferiore alla media OCSE ($ 3.245 vs $ 3.976) che posiziona l’Italia prima tra i paesi più poveri dell’Europa: Spagna, Slovenia, Portogallo, Repubblica Ceca, Grecia, Slovacchia, Ungheria, Estonia e Lettonia.

Parlando poi della qualità della spesa, rispetto alla percezione comune del termine “spreco”, spesso interpretato in senso assoluto e non messo in relazione ai mancati risultati,  consideriamo gli sprechi come quelli generati da attività che consumano risorse senza generare value, il ritorno in termini di salute delle risorse investite in sanità, e risulta dal rapporto tra rilevanti outcome di salute per il paziente (esiti favorevoli – effetti avversi) e costi sostenuti dal sistema.

Mettendo in relazione le due definizioni, è evidente che in sanità tutti i processi (clinici, organizzativi, amministrativi, etc.) che non migliorano lo stato di salute delle persone generano sprechi, anche se la loro esistenza è motivata da nobili motivazioni (occupazione, qualità percepita, etc.). Considerando i dati diffusi dall’OCSE nel gennaio 2017 con il report Tackling Wasteful Spending on Health,  circa 1/5 della spesa sanitaria (2 euro su 10) apporta un contributo minimo o nullo al miglioramento della salute delle persone: considerato che almeno il 9% del PIL (di cui almeno 3/4 di spesa pubblica) viene investito in sanità e che gli sprechi si annidano a tutti i livelli (politica, management, aziende sanitarie, professionisti sanitari, pazienti), l’aggiornamento delle stime porta a calcolare € 22,51 miliardi di sprechi applicando i parametri OCSE (1/5 della spesa sanitaria) sul consuntivo 2016 di € 112,542 miliardi.

La situazione in Italia riporta che di fatto troppo spesso i pazienti non ricevono l’assistenza giusta, ripetendo esami diagnostici solo perché le informazioni non sono adeguatamente condivise tra i diversi attori che erogano le cure, o ancora peggio sono sottoposti a terapie che causano gravi complicazioni che potrebbero essere evitate.

I nuovi Lea, livelli essenziali di assistenza, da poco approvati dal governo, «concretizzano – secondo gli esperti della Fondazione Gimbe – situazioni paradossali, dove con il denaro pubblico vengono al tempo stesso rimborsate prestazioni futili mentre altre indispensabili non vengono garantite», come per esempio «la telemedicina per il monitoraggio domiciliare dei pazienti con scompenso cardiaco, nonostante le robuste evidenze a supporto».

Il Rapporto individua 6 categorie di spreco: 1) «Sovrautilizzo» (6,75 miliardi di euro di spreco): farmaci, esami, ricoveri e interventi inutili. 2) «Frodi e abusi» (4,95 miliardi): corruzione diffusa nel sistema delle forniture e delle convenzioni coi privati; uso improprio dei fondi per la ricerca; appalti truccati; varianti di prezzo in corso d’opera; furto di farmaci e altre forniture durante la distribuzione e lo stoccaggio; cattiva gestione del patrimonio immobiliare; false esenzioni dal ticket; utilizzo di strutture pubbliche a fini privati; schede di dimissione ospedaliera falsificate per gonfiare i rimborsi; dirottamento dei pazienti verso strutture private. 3) «Costi eccessivi» (2,25 miliardi) perché in molti casi non vengono applicati i costi standard, dai farmaci alle protesi, dalle apparecchiature alle pulizie. 4) «Sotto utilizzo» (3,38 miliardi), cioè mancata prevenzione con esami, cure e interventi che eviterebbero successive spese. 5) «Complessità amministrative» (2,48 miliardi): eccesso di burocrazia; gestione non informatizzata delle sale operatorie. 6) «Inadeguato coordinamento» (2,7 miliardi): duplicazioni nelle prestazioni; lunghe liste d’attesa; mancata presa in carico post-dimissione.

L’inadeguato trasferimento dei risultati della ricerca alla pratica clinica e all’organizzazione dei servizi sanitari determina l’underuse di interventi sanitari efficaci, appropriati e dall’high value. Il sotto-utilizzo ritarda o impedisce la guarigione dei pazienti, aumenta le complicanze, determina ricoveri ospedalieri e interventi sanitari più costosi, genera assenze dal lavoro. Il sotto-utilizzo riguarda anche strategie di prevenzione primaria contro stili di vita e comportamenti individuali che danneggiano la salute. Ovviamente per questa categoria gli sprechi sono da intendersi come una stima indiretta dei costi generati dal peggioramento degli outcome di salute conseguente al sottoutilizzo.

In questi anni, gli interventi legislativi sono stati occasionali, dettati dalla contingenza, dall’urgenza e non certo da una programmazione coerente con le problematiche che oggi affliggono i sistemi sanitari di tutto il mondo. Lo stesso Patto per la Salute 2014-2016, che conteneva numerose misure rilevanti per la riorganizzazione del SSN e la riqualificazione della spesa sanitaria, è rimasto in gran parte inattuato per varie ragioni: anzitutto, il riaccendersi del conflitto istituzionale Stato-Regioni dopo il varo della Legge di Stabilità 2015; in secondo luogo, molte delle azioni previste dal Patto sono fortemente condizionate dal consenso tra i vari stakeholder e dalla disponibilità di infrastrutture organizzative e informatiche; infine, le risorse assegnate (poi ulteriormente decurtate di € 6,79 miliardi) erano già insufficienti per attuare tutte le misure previste.

L’analisi effettuata dall’Osservatorio GIMBE sulle addizionali regionali IRPEF 2015 dimostra che, dopo la riforma del Titolo V del 2001, la media nazionale si è mantenuta relativamente stabile negli anni 2001- 2009, con due flessioni nel 2005 e soprattutto nel 2009. Negli anni 2010-2011 si evidenzia la concomitante impennata delle aliquote minime e di quelle massime; successivamente, le aliquote minime si stabilizzano, mentre quelle massime aumentano ampliando la forbice sino al 2015

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Considerato che l’incremento delle aliquote non è limitato alle Regioni in Piano di rientro, il trend attesta inequivocabilmente la necessità delle politiche fiscali regionali di attingere a risorse aggiuntive, in particolare dalle fasce di reddito medio-alte, in un periodo caratterizzato dalla riduzione del finanziamento del SSN.

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